说起地方医改，最近热度最高的非三明医改莫属了。三明市是福建省西北部的一个新兴工业城市，但其工业发展受到的关注远不如医改。早在2012年实行医改以来，三明医改就一直受到社会关注。此次更因2015年12月12日，中央电视台《新闻联播》对“三明模式”作了长达5分10秒的报道，让业界猜测，是否三明模式即将全国推广。
三明市通过各项改革，在控制药价、调整医疗服务价格、节约医保基金及提高医务人员薪资方面都收到明显成效，这一点从其各项具体数据对比即表现得相当明显。不过，香港艾力彼医院管理研究中心执行主任王兴琳认为，模式是否可广泛推广，还需因时、因地、因人、因事而异。
政府贡献：医药管控多管齐下+财政支持
在三明市尤溪县医院院长杨孝灯看来，围绕公立医院回归公益性、医生回归看病角色、药品回归治病功能这“三个回归”的医改要求，三明医改的效果集中体现在政府贡献与医院改革两大方面。
杨孝灯接受中国经济导报记者采访时表示，三明医改中，政府作用功不可没，从顶层设计上强力推行体制机制方面的创新。首先是取消药品加成。三明市另一县医院王院长（化名）接受中国经济导报记者采访时介绍，2013年2月1日起三明市同时取消所有药品加成，包括中药饮片和耗材。一些常见药如降压药氯沙坦，实现零差率前为47元，零差率后降为41元；头孢拉定胶囊由5.17元降为4.5元等。
如果说取消药品加成三明并非“一枝独秀”，而是为了响应国家政策——事实上，我国多地都相继实现药品零差价。但另一个做法却算是一个了不起的主动作为，即三明市联合宁波、内蒙古等地实行了药品联合询价采购机制。药品取消15%加成后，损失的收入一般都是通过政府补贴、提高医疗服务收费和医院成本控制三部分弥补。王兴琳接受中国经济导报记者采访时强调，在贫困和欠发达地区，政府补贴较为困难，三明市作为经济欠发达地区之一，联合询价机制不失为一个重要的补充。
不过由于政府重视，三明市财政在医改方面十分给力。王院长告诉中国经济导报记者，“现在政府财政给予医院定向补助，以三明市建宁县为例，基本建设和大型设备采购由政府承担，仅2015年县级财政补助就达到1000万元，但并非每年如此。”王院长介绍，2015年，其管理的医院毛收入总量约为6000万元，如利润占一半也就3000万元，但一般利润达到一半并不易。因此，政府的投入显得甚是管用。
不过，王兴琳提醒，二次议价承受最大压力的对象是药企，她认为，药企在商业运行中合理的利润应该有，在药企发展没有国家拨款支持的情况下，完全无利的买卖企业是不会做的。且由此导致单纯的药品价格下降也并不完全是“皆大欢喜”，还存在药企质量保证的风险。因此，从长远看，如果药品生产企业长期缺乏合理利润空间，将可能使整个药品生产行业受影响，最终受“牵连”的还是患者。
另外，除了取消药品加成与实行联合询价机制外，三明市政府对重点药品实行监管，以市为单位，建立医院用药名单，对用药量排前10名药品进行动态监管。在药品控制方面还实行“一品两规”制度。王兴琳认为，这些举措对其他地方医改还是很有借鉴意义的。
医院改革：“堵浪费”效果佳，但可否推广仍需更多数据分析
除了靠政府的政策及“硬件”投入，“软件”和日常管理还需靠医院自身。对此，三明医改在政府政策的主导下，医院内部机制也进行改革，控费效果较为明显。杨孝灯向中国经济导报记者坦言，主要做法就是“堵浪费”，挤压药品耗材价格水分和药品用量，改变医生不合理用药习惯，通过提高体现医护人员劳务价值的医疗服务价格转化为医院合理收入。
取消药品加成后，三明市分批次调整医疗服务价格。王院长
告诉中国经济导报记者，2015年6月1日，三明市第三次价格调整中，涉及医疗服务项目超过4300个，调高的项目主要有手术类和治疗类，如剖宫产术1200元调至1385元，涨幅15.4%；特殊疾病护理25元调至40元，涨幅60%；降低的项目主要为检查化验类，如彩色多普勒超声常规检查30元降为27元，降幅10%；血清果糖测定10元降为9元，降幅10%等。
为了避免过度检查、过度手术、多度住院等情况发生，三明市医改领导小组制定了一系列控费措施，如单病种付费、临床路径管理、控制检查化验费用占比、制定每百个门急诊病人住院率上限及平均住院天数等。
杨孝灯表示，三明市按照“总量控制，结构调整，有升有降，逐步到位”的原则，调整医疗服务价格，将挤压的药品耗材水分，80%通过提高医疗服务价格转化为医院的合理收入，从而用于逐步实现医护人员年薪制，促进医院发展，将20%空间节约下来让利于患者。医院收入含金量提高，医务人员劳务价值得到充分体现，医保基金平稳运行。
公立医院改革后，三明市出院患者次均费用呈逐年下降趋势，随着医保报销比例的提高及医院采取一系列控费举措，参保患者自付部分越来越少。城乡居民医保患者出院次均费用由2011年4000元出头，降为2014年3700元左右；出院次均自付费用由2011年2200多元降为2014年1400多元。职工医保患者出院次均费用降幅更为明显，由2011年7000元出头，降为2014年4700多元；出院次均自付费用由2011年2100多元降为2014年1400多元。
另外，医保基金支出有所改变。三明市职工医保基金次均支出由2011年4800多元降为2014年的3200多元；城乡居民医保基金次均支出略有上升，由2011年1700多元上升为2014年2200多元。实现总体结余。除此之外，医院收入结构也发生较大改变，由2011年药品耗材占比约60%、检查化验占比约40%，实现了向2014年药占比约40%、检查化验占60%的重要转变。通过“量价齐下”的举措，医院“堵浪费”效果明显。
不过，王兴琳在对这些举措表示肯定的同时，也提出了自己的一点思考。她认为，医疗不仅只是单纯看控费和价格。模式是否可以大面积推广，更应从医改的健康管理上着眼，除了控费及药占比的数据，还需更多数据进行分析，如医院病人转出率等因素。
年薪制：医务人员价值体现，但应避免制度僵化
三明医改中，吸引公众眼球的还有年薪制。无论是药品、检查化验还是医务性收费，都直接涉及医院及医务人员收入。为了切实摆脱医院薪酬分配与经济收入挂钩的影子，形成公开、公平、透明的收入分配格局，充分调动医务人员积极性，三明市积极探索建立符合行业特点的薪酬分配制度，实行“全员目标年薪制”“年薪计算工分制”。
杨孝灯强调，三明市在已实行医生（技师）年薪制基础上，对全员在职在岗的护理、药剂、行政后勤人员全部纳入目标年薪管理，按照医生、护理及药剂、行政后勤5的比例，并通过工分制考核计算实现。这一举措立足绩效正向激发，总量控制分类核算，消除现有工资制度弊端，实现同工同酬。
王院长表示，“我院试行年薪制后医务人员收入有较大幅度提高，由2012年的人均4.5万元到2014年人均7.2万元。”而三明市尤溪县医院2014年全员医生（技师）人均年薪11.5万元，是全县职工岗位平均工资的2.5倍。主任医师级别工资更是由2011年8.9万元，增长到2014年19.5万元。
所谓目标年薪，即为参照国际惯例，使医生收入是社会岗位平均工资的2~3倍。但王院长表示，这一“目标”也很有可能达不到，仅为上限。因此有人质疑，按年人均30万元核定公立医院院长年薪水平，薪酬由市级政财承担。一些医院的院长和医生表示，拿到手的年薪并不能完全达到预期。这样的年薪制是否合理？
对此，王兴琳表示，年薪制本身是对院长和医生价值的肯定，对院长和医生有一定激励作用。另外，让院长收入与药品利益完全脱钩，并通过指标考核，避免养懒人，让院长权责利充分体现，是符合管理学原则的。但需要注意的是，应避免“一刀切”的做法，年薪制是激励，也是约束。对于年薪制考核的诸多“规矩”，作为规范行为，促进行业良性发展的规则是必需的，这有助于通过规则建立习惯。但应避免僵化导致制约创新和发展。
